---
title: "Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ — определение уровня лечения для"
tags:
  - наркология
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аддиктология и наркология"
hub: "[[🍷 Аддиктология и наркология]]"
---

# Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ — определение уровня лечения для


> **Раздел:** [[🍷 Аддиктология и наркология]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Карен Хартвелл, доктор медициныКэтлин Брэди, доктор медицины, доктор философии Редактор раздела:Мюррей Б. Стайн, MD, MPH Заместители редактора:Сара Свенсон, доктор медициныМайкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Люди с хроническими или рецидирующими расстройствами, связанными с употреблением веществ (SUDs), составляют от 40 до 60 процентов пациентов, получающих лечение при SUD. Обычно у этих людей наблюдаются выраженные нарушения функционирования и высокий уровень сопутствующих медицинских, психических и социальных проблем, которые могут быть эффективно устранены в рамках программы непрерывного ухода [1-4]. Клинические исходы пациентов с SUD можно улучшить, сопоставив потребности пациента между различными биопсихосоциальными измерениями с уровнем ухода, который эффективно решает их в наименее ограничивающей среде [5]. Внедрение лечения психических расстройств и обеспечение непрерывного ухода после выписки улучшает результаты употребления психоактивных веществ, трудоустройства и саморегуляции [6]. Подбор пациентов с SUD на соответствующий уровень ухода в зависимости от их клинического состояния и потребностей является ключевым элементом SUD ухода.

Американское общество медицины зависимости (ASAM) разработало наиболее широко используемый набор стандартов для критериев уровня ухода и принципов подбора пациентов под соответствующий уровень ухода [5,7]. Разрабатываются дополнительные тома стандартных критериев ухода для подростков и молодежи переходного возраста, исправительных учреждений и поведенческих зависимостей.

В этой теме рассматриваются наши предпочтения при определении подходящего уровня ухода для начала лечения зависимости и продолжения ухода после начальной стабилизации (то есть достигнуты первоначальные цели воздержания или сокращения употребления). Дальнейшее обсуждение продолжающегося лечения, включая мониторинг симптомов, интенсивности оказываемых услуг, клинических дисциплин и методов лечения, представлено в других местах. Лечение конкретных SUDs также обсуждается в других местах.

● (См.  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: лечение непрерывного ухода».)

● (См.  «Лечение умеренных и тяжёлых алкогольных синдромов отмены».)

● (См.  «Алкогольная ломка: амбулаторное управление».)

● (См.  «Отмена опиоидов: медикаментозно контролируемое отмена во время лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов».)

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: фармакологическое управление».)

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением стимуляторов: психосоциальное управление».)

● (См. «Расстройство, связанное с употреблением каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение».)

ОБЗОР —

Мы определяем подходящий уровень ухода для начала продолжения лечения SUD, анализируя конкретные потребности пациентов по широкому спектру биопсихосоциальных измерений и подбирая эти потребности с уровнем ухода, который их учитывает и поддерживает пациента в достижении поставленных целей. (См. ниже разделы «Уровень ухода и интенсивность лечения », «Оценка потребностей пациента и соответствие с уровнем ухода и интенсивностью лечения» и «Определение начального уровня ухода » ниже.)

УРОВЕНЬ УХОДА И ИНТЕНСИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ —

Континуум помощи взрослым Американского общества медицины зависимости (ASAM) включает четыре основных уровня лечения (таблица 1):

●Стационар (уровень 4)

●Жилой (уровень 3)

●Интенсивная амбулаторная/высокоинтенсивная амбулаторная (уровень 2)

●Амбулаторное лечение (уровень 1)

На каждом уровне ухода существует несколько уровней интенсивности ухода. Интенсивность ухода определяет тип оказываемой помощи (например, медицинско управляемой, клинически [психиатрической] управляемой) и количество часов еженедельного лечения.

●Программа с медицинским управлением

●Клинически (то есть психиатрически) управляемая программа высокой интенсивности

●Клинически (то есть психиатрически) управляемая программа

Они описаны ниже:

Стационарное лечение (уровень 4) — Стационарное лечение включает круглосуточное уход за медсестрами и ежедневные визиты к клиницистам [8,9].

Резидентные услуги (уровень 3) — Резидентные программы обеспечивают среду без употребления веществ и алкоголя, а также профессиональную или сверстную поддержку. Решение о госпитализации пациента в стационарную программу требует приверженности сохранению воздержания. Стационарный уход учитывает те аспекты прежних условий проживания пациентов, которые способствуют риску рецидива.

Интенсивность обслуживания в жилой среде может включать:

●**Медицинский контроль **—** **Эти программы проводятся в стационарных условиях с прямой медицинской помощью, включая расширенный медицинский мониторинг, уход при отмене, мониторинг медицинских состояний и лечение некоторых сопутствующих расстройств. Ординаторы находятся под наблюдением круглосуточно, но не требуют ежедневных визитов к врачу.

●**Клинически (психиатрически) управляемые, высокоинтенсивные **программы — Эти программы разработаны для поддержки людей с серьёзными функциональными ограничениями, которых невозможно лечить без реабилитационных услуг. Например, человек с нейрокогнитивным расстройством, вызванным веществами, может подойти для такого уровня лечения. В этих программах предусмотрено 24 часа в сутки сестринского ухода, 16 часов в день для консультантов и услуги клинициста по психиатрическим проблемам по мере необходимости. Программы ориентированы на сообщество как средство содействия индивидуальным изменениям [8,9]. Цели лечения направлены на изменение образа жизни, включая воздержание от веществ, сохранение занятости, а также признание и изменение неадаптивного поведения. Эти программы обычно длятся от одного до шести месяцев с более длительными сроками пребывания при необходимости.

● **Клинически (психиатрически) контролируемые, низкоинтенсивные **программы —** **эти программы предлагают структурированное трезвое жильё для интеграции навыков восстановления и преодоления стресса. Краткосрочные резидентские программы предназначены для предоставления переходной поддержки (например, между стационарным лечением и самостоятельным проживанием). Продолжительность пребывания варьируется, но составляет от одного до шести месяцев и дольше в зависимости от жилищной и социальной стабильности. Низкоинтенсивные услуги могут предоставляться на месте или совмещаться с амбулаторными и интенсивными амбулаторными программами. Общественные стационарные учреждения — один из примеров клинически управляемых, низкоинтенсивных стационарных услуг.

Современной проблемой является ограниченный доступ пациентов, получающих лекарства от опиоидных расстройств, в стационарные центры лечения. Поперечный анализ программ стационарного лечения в США показал, что среди госпитализаций в стационарные лечебные учреждения использование медикаментов для расстройств, связанных с опиоидной употреблением опиоидов, составляло менее 18 процентов в штатах с расширенным Medicaid и 1,9 процента в штатах без расширенного Medicaid [10].

class="headingAnchor" id="H2184693545">Интенсивная амбулаторная/высокоинтенсивная амбулаторная (уровень 2) — интенсивные амбулаторные и высокоинтенсивные амбулаторные программы предлагают более высокий уровень ухода, чем типичная амбулаторная программа. Эти программы могут реализовываться в амбулаторных условиях, частичных больницах или больничных условиях. Услуги предоставляются не менее девяти часов в неделю, но для взрослых могут достигать ≥20 часов в неделю. Расписание часто включает вечерние и выходные сессии.

Предоставляемые клинические услуги включают индивидуальное и/или групповое консультирование, группы взаимопомощи, фармакотерапию, доступ к лабораторным и токсикологическим услугам, медицинские и психиатрические консультации. Дополнительные услуги включают семейную терапию, профессиональные услуги и рекреационную терапию. Цели лечения — достичь или поддержание трезвости, улучшение функционирования и поддержание жизни в сообществе. (См. раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: лечение непрерывного ухода», раздел «Непрерывный уход: характеристики и компоненты» и раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: лечение непрерывного ухода», раздел «Дополнительные вмешательства, которые могут дополнительно повысить эффективность».)

Интенсивные амбулаторные программы могут быть подходящими для лиц с историей рецидивов несмотря на традиционное амбулаторное лечение, для тех, кто переходит с более высокого уровня лечения, а также для тех, у кого сопутствующие медицинские или психиатрические заболевания, требующие тщательного контроля с психиатрическим/медицинским контролем.

Интенсивность услуг на этом уровне может включать:

●**Медицинский контроль **— ранее известные как частичная госпитализация, эти программы обеспечивают ≥20 часов в неделю прямой медицинской помощи с длительным наблюдением медсестёр, уходом при отмене, управлением медицинскими состояниями и лечением распространённых сопутствующих медицинских и психиатрических расстройств.

●**Клинически (психиатрически) управляемые, высокоинтенсивные **программы — эти программы предоставляют ≥20 часов прямой психосоциальной помощи и лечения сопутствующих психических расстройств, которые можно контролировать амбулаторно.

● **Интенсивные амбулаторные программы **— предоставляют от 9 до 19 часов клинически управляемой прямой психосоциальной помощи.

Амбулаторное лечение (уровень 1) — Лица с СЮД, которые не подвержены риску сложной ломки и имеют медицинскую и психиатрическую стабильность, живущие в поддерживающей среде восстановления, подходят для амбулаторного лечения. Без лечения эта группа людей подвергается высокому риску дальнейшего употребления или рецидива.

Амбулаторное лечение проводится в различных офисах, клиниках и телемедицинских учреждениях. Услуги включают индивидуальное и/или групповое консультирование, группы взаимопомощи, фармакотерапию при SUD, доступ к лабораторным и токсикологическим услугам, а также медицинские и психиатрические консультации. (См.  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: психосоциальное управление» и  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: лечение непрерывного ухода».)

Интенсивность услуг на этом уровне ухода включает:

●**Медико/психиатрическое амбулаторное **лечение —** **этот уровень помощи включает амбулаторное лечение медицинским работником при опьянении, ломке и медикаментах от зависимости.

●**Амбулаторная терапия **– Сопутствующие психосоциальные услуги предлагают до девяти часов в неделю для лечения психических расстройств.

● **Долгосрочный мониторинг ремиссии** — Эта служба проводит осмотры восстановления для пациентов в состоянии устойчивой ремиссии с быстрым направлением к более высоким уровням лечения по мере необходимости.

ОЦЕНИТЬ ПОТРЕБНОСТИ ПАЦИЕНТА И СООТВЕТСТВОВАТЬ УРОВНЮ УХОДА И ИНТЕНСИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ —

Мы определяем уровень оценки ухода (также называемый рейтингом риска Американским обществом медицины зависимости [ASAM]) и спецификатор (то есть интенсивность лечения), необходимый для учёта всех релевантных факторов для каждого подизмерения в пяти установленных биопсихосоциальных измерениях.

Наш метод — Мы работаем напрямую с пациентом и допустимыми сопутствующими источниками, используя наш клинический опыт и суждения при принятии каждого решения. Мы рассматриваем прошлую медицинскую и психиатрическую историю, цели лечения и факторы, повышающие риск повторного применения.

Для каждого из подизмерений мы учитываем потребности пациента и определяем уровень ухода, необходимый для их удовлетворения (см. «Измерения ухода для оценки» ниже):

●Мы начинаем с измерения 1 и назначаем уровень ухода (то есть стационарный, амбулаторный, стационарный) и интенсивность лечения (медицинско управляемого, клинического/психиатрического управления), необходимый для удовлетворения специфических потребностей пациента для каждого подизмерения в рамках измерения 1. (См. выше «Уровень ухода и интенсивность лечения ».)

●Мы присваиваем уровень заботы и интенсивность лечения для каждого из последующих подизмерений в каждом измерении. Каждому подизмерению присваивается уникальный рейтинг и спецификатор. Нет необходимости подсчитывать рейтинги.

●Если для любого подизмерения задаётся рейтинг риска 4 (стационарное лечение), мы прекращаем оценку последующих измерений и направляем этих пациентов на стационарное лечение. (См. выше «Стационар (уровень 4) ».)

Когда все подизмерения имеют определённый уровень ухода, мы используем совместное принятие решений для определения наиболее подходящего начального уровня ухода. (См. раздел «Определение начального уровня ухода » ниже.)

Измерения ухода для оценки — Мы рассматриваем потребности каждого из пяти аспектов ухода, приведённых ниже. Каждое измерение имеет два или более подизмерения, связанных с ним. Для каждого подизмерения мы присваиваем уровень заботы и интенсивность ухода, необходимые для удовлетворения конкретных потребностей.

Следующий клинический сценарий используется в качестве примера для назначения уровня ухода для каждого из измерений/подизмерений ASAM, рассмотренных ниже:

●42-летняя женщина с анамнезом опиоидного расстройства проявляет раннюю ремиссию на бупренорфин-налоксон. Она не может перестать употреблять метамфетамин. Её последний ежедневный приём был примерно три дня назад, и у неё очень лёгкие остаточные симптомы отмены. Клиническая шкала отмены опиоидов (COWS) равна 0 (таблица 2). У неё хорошо контролируемая гипертония в анамнезе. У неё лёгкая степень паранойи и дезорганизации, что приводило к частым потерям работы, неуверенности в жилищном обеспечении и несоблюдению лечения. Отрицает текущие суицидальные или убийственные мысли и отсутствие истории самоповреждений. Ранее ей предъявляли обвинения в хранении контролируемого вещества. Её двое детей школьного возраста сейчас живут у бабушки или дедушки после участия службы защиты детей.

Интоксикация, отмена, медикаментозное лечение СД (измерение 1) — Это измерение состоит из трёх подизмерений, которые оценивают симптомы и связанные с ним риски. (См.  «Острая опиоидная интоксикация у взрослых».)

●**Интоксикация и связанные с ними риски** – Пациент в настоящее время не находится в состоянии опьянения и не нуждается в стационарном лечении для решения этого подизмерения. Последнее использование фентанила было как минимум три месяца назад. Последнее употребление метамфетамина три дня назад. Мониторинг и лечение ведутсяИспользуйте амбулаторную психотерапию.

•Потребности в подизмерениях:

-Уровень ухода: амбулаторный (уровень 1). Стационарное лечение не требуется для лечения опьянения.

-Интенсивность: амбулаторная психотерапия. Медикаментозное лечение не требуется для лечения опьянения.

●**Отмена и связанные риски **—** **COWS 0. Жизненные показатели стабильны, лёгкие остаточные симптомы отмены. (См.  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: фармакологическое управление».)

•Потребности в подизмерениях:

-Уровень ухода: амбулаторный (уровень 1). Стационарное лечение не требуется для борьбы с отменой.

-Интенсивность: амбулаторная психотерапия. Для лечения синдрома отмены не требуется медикаментозное лечение.

●**Медикаментозное лечение** SUD — пациента можно лечить амбулаторно, но для лечения бупренорфин-налоксоном требуется медикаментозное лечение.

•Потребности в подизмерениях:

-Уровень ухода: амбулаторный (уровень 1).

-Интенсивность: медико/психиатрическое амбулаторное лечение. Пациенту потребуется доступ к медикаментам для лечения SUD.

Сопутствующие состояния или потребности (измерение 2) — Это измерение состоит из двух подизмерений, которые оценивают потребности, связанные с сопутствующими расстройствами или состояниями.

●**Необходимость лечения острых или хронических заболеваний, которые могут усложнять или не усложнять лечение SUD **—** **у пациентки хорошо контролируемая гипертония, которую лечит её терапевт в амбулаторных условиях. Ей не нужна медицинская программа для дальнейшего лечения гипертонии.

•Потребности в подизмерениях:

-Уровень ухода: амбулаторный (уровень 1).

-Интенсивность: острых медицинских проблем нет. Амбулаторная психотерапия при SUD.

●**Вопросы, связанные с беременностью **–** **тест на беременность отрицательный. У пациента установлено внутриматочное устройство. Нет необходимости в стационарном лечении или психиатрическом лечении для решения проблем беременности.

•Потребности в подизмерениях:

-Уровень ухода: амбулаторный (уровень 1).

-Интенсивность: никаких опасений. Амбулаторная психотерапия при SUD.

Психиатрические и когнитивные состояния (измерение 3) — Это измерение состоит из двух подизмерений, оценивающих потребности, связанные с текущими психиатрическими симптомами и когнитивными ограничениями.

●**Активные психиатрические симптомы (например, психоз, депрессия, суицидальные **мысли) –** **У пациента наблюдаются лёгкие паранойи и дезорганизованности, мешающие воспитанию детей и амбулаторному соблюдению пациентов. Нет суицидальных или убийственных мыслей, указывающих на необходимость стационарного лечения. Ей будет полезно тщательное наблюдение на предмет психоза, и ей необходим доступ к психиатрическим препаратам для управления психиатрическими симптомами. Ей было трудно удержаться на работе и у неё проблемы с жильём. Психиатрически управляемая программа с низкой или высокой интенсивностью в стационаре может обеспечить все эти варианты.

•Потребности в подизмерениях:

-Уровень ухода: Резидент (уровень 3).

-Интенсивность: Клинически (психиатрическо) контролируемое высокоинтенсивное лечение (может быть уместно лечение низкой интенсивности в стационарных условиях).

●**Устойчивая инвалидность** – нет признаков хронической когнитивной недостаточности (например, из-за повреждения центральной нервной системы или нарушения развития).

•Потребности в подизмерениях:

-Уровень ухода: амбулаторный (уровень 1).

-Интенсивность: амбулаторная психотерапия для лечения SUD.

Риски, связанные с употреблением веществ (измерение 4) — Это измерение состоит из двух подизмерений, оценивающих риски, связанные с рецидивом употребления и рискованным поведением, связанным с SUD.

●**Вероятность опасного употребления** – Пациент не придерживался амбулаторного лечения и недавно употреблял метамфетамин. Пациенту будет полезно пройти стационарную программу с интенсивным психиатрическим лечением для достижения целей лечения.

•Потребности в подизмерениях:

-Уровень ухода: Резидент (уровень 3).

-Интенсивность: Клинически (психиатрически) контролируемое высокоинтенсивное лечение.

●**Вероятность участия в рискованном поведении, связанном с SUD** – Пациенту предъявлено обвинение в хранении и он находится в группе риска дальнейшего заключения, требующего стационарного лечения. Ей бы помогла клиническая (психиатрическая) программа высокого уровня.

•Потребности в подизмерениях:

-Уровень ухода: Резидент (уровень 3).

-Интенсивность: Клинически (психиатрически) контролируемое высокоинтенсивное лечение.

Взаимодействие среды восстановления (измерение 5) — Это измерение состоит из трёх подизмерений, оценивающих потребности, связанные с безопасностью и функционированием в текущей среде.

●**Способность эффективно функционировать в текущих условиях** – Пациентка испытывает нарушения в способности сохранять работу, ухаживать за детьми и быть слегка неорганизованной. Требуется стационарное лечение.

•Потребности в подизмерениях:

-Уровень ухода: Резидент (уровень 3).

-Интенсивность: Клинически (психиатрически) контролируемая высокоинтенсивность предпочтительно (низкая интенсивность может быть приемлемой альтернативой).

●**Безопасность в текущих условиях** – Пациентка проживает с двоюродным братом, однако стационарное лечение будет более стабильным вариантом. Рекомендуется стационарное лечение.

•Потребности в подизмерениях:

-Уровень ухода: Резидент (уровень 3).

-Интенсивность: Клинически (психиатрически) контролируемая высокоинтенсивность предпочтительно (низкая интенсивность может быть приемлемой альтернативой).

●**Поддержка в текущих условиях** – Система поддержки пациентов остаётся неясной.

•Потребности в подизмерениях:

-Уровень ухода: Резидент (уровень 3).

-Интенсивность: Клинически (психиатрически) контролируемая высокоинтенсивность предпочтительно (низкая интенсивность может быть приемлемой альтернативой).

Пациент-ориентированный considerations (измерение 6) — (См. ниже «Пациентоцентричные соображения (измерение 6)» .)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЧАЛЬНОГО УРОВНЯ УХОДА —

После того как каждому подизмерению в каждом измерении предоставляется определённый уровень необходимого ухода, мы определяем уровень ухода, который эффективно поддерживает пациента в достижении целей лечения во всех измерениях (и их подизмерениях). При принятии этого решения мы учитываем следующее:

Наименее ограничивающая среда — Мы предпочитаем лечение на уровне ухода, который эффективно учитывает все размерные аспекты в наименее ограничивающей среде.

Например, у нашего пациента, описанного выше, уровень ухода, который эффективно учитывает все аспектные факторы, — это психиатрически контролируемое высокоинтенсивное стационарное лечение. Хотя очевидно, что пациенту требуется стационарное (уровень 3) лечение, оценка интенсивности этого лечения может варьироваться. В этом примере мы предлагаем, что подходящий уровень — высокая интенсивность. Хотя у пациентки нет острых медицинских потребностей, ей необходима психиатрическая помощь и доступность клинициста для дальнейшего лечения налоксон-бупренорфином.

Соображения, ориентированные на пациента (измерение 6) — Мы вместе с пациентом рассматриваем все решения по лечению и, используя совместные решения, определяем начальный уровень ухода при непрерывном уходе. Мы рассматриваем барьеры для лечения, предпочтения пациентов и, при необходимости, используем методы повышения мотивации для повышения мотивации пациентов.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ —

Оценка процесса сопоставления с помощью клинических испытаний сложна, и предыдущие результаты не всегда подтверждали улучшение исходов с использованием предыдущих версий критериев ASAM [11-15]. Гетерогенность данных и методов определения надлежащего уровня ухода может частично быть фактором, приводящим к противоречивым результатам [15]. Переход к национальным стандартам среди поставщиков и плательщиков поможет разработке национальных стандартов ухода.

Исследования, поддерживающие улучшение результатов у тех, чей уровень ухода соответствует потребностям на основе измерной оценки, включают следующее:

●В одном исследовании 95 взрослых ветеранов США с SUDs были естественно назначены в стационарную реабилитацию и были игнорированы рекомендациями по размещению пациентов по критериям ASAM [11]. Участники, не совпадающие с более низким уровнем ухода, использовали почти вдвое больше больничных дней в течение следующего года, что указывает на то, что несоответствие может быть связано с увеличением стационарного использования.

●Аналогично, в исследовании, включавшем 248 пациентов, обращающихся за лечением алкогольных расстройств, участники, натуралистически назначенные на менее интенсивное лечение, чем рекомендованные рекомендациями по размещению пациентов ASAM, имели худшие результаты употребления алкоголя по сравнению с соответствующим лечением [12]. Результаты употребления алкоголя не улучшались при чрезмерном лечении.

Однако некоторые исследования не подтверждают предиктивную валидность уровня назначения ухода для исходов пациентов:

●В исследовании с участием 1252 участников, лечащих алкогольное расстройство, реакция на лечение при рекомендуемой интенсивности сравнивалась с реакцией у тех, кто лечил с меньшей интенсивностью рекомендованной [13]. В среднем после 9,7 месяца пациенты, получавшие лечение на рекомендованном уровне интенсивности, по сравнению с теми, кто лечился с более низкой интенсивностью, не показывали лучших результатов по показателям дней воздержания и дней интенсивного употребления алкоголя (44 против 38 процентов соответственно). Однако те, кто получал более интенсивные дозы, чем рекомендованные, по сравнению с рекомендованными уровнями, имели лучшие результаты лечения (56 против 44 процентов).

●Использование оценки ASAM и определения уровня ухода по сравнению с принятием решений по клиническому суждению было связано с увеличением 30-дневного удержания у пациентов, начавших лечение в стационарных условиях [14]. Однако схожие показатели удержания были обнаружены у тех, чьё лечение началось в амбулаторных условиях или после успешного завершения лечения.

Наблюдательные исследования показали характеристики, связанные с лучшими результатами, включают повышенную мотивацию к лечению, предварительное участие в группах самопомощи и большие социальные ресурсы, тогда как более тяжёлые SUDs и сопутствующие психиатрические проблемы, по-видимому, связаны с худшими исходами [16,17].

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов по разным темам, найдя по запросу «обучение пациентов» и ключевых слов, которые интересуют.)

●Основные темы (см. «Образование пациента: расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (Основы)» и «Обучение пациента: лечение расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (Основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Введение **– У людей с хроническими или рецидирующими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (SUDs), могут быть выраженные нарушения функционирования и высокий уровень сопутствующих расстройств и психосоциальных расстройств. Для решения хронических трудностей модель лечения SUDs смещается с эпизодического ухода к непрерывному уходу. Непрерывный уход — это система, которая устанавливает дальнейшее лечение SUDs после достижения первоначальной стабилизации. (См. раздел «Введение» выше и  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: лечение непрерывного ухода».)

Мы определяем подходящий уровень ухода для начала лечения и продолжения лечения SUD, анализируя конкретные потребности пациента по широкому спектру биопсихосоциальных измерений и подбирая эти потребности с уровнем ухода, который их удовлетворяет и поддерживает пациента в достижении поставленных целей. (См. раздел «Обзор » выше.)

● **Уровни ухода **– Континуум помощи взрослых Американского общества медицины зависимости (ASAM) включает четыре основных уровня лечения: стационарный (уровень 4), стационарный (уровень 3), интенсивный амбулаторный/амбулаторный интенсив (уровень 2) и амбулаторный (уровень 1). Каждый уровень лечения имеет спецификатор, указывающий подходящие варианты лечения в рамках этого уровня ухода (таблица 1). (См. выше «Уровень ухода и интенсивность лечения».)

●**Оценка потребностей пациентов и сопоставление с уровнем ухода **– Мы определяем уровень оценки ухода (также называемый рейтингом риска ASAM), необходимый учитывать все релевантные факторы для каждого подизмерения в рамках пяти установленных биопсихосоциальных измерений. Мы делаем это, взаимодействуя непосредственно с пациентом и допустимыми сопутствующими источниками, используя клиническое суждение. Мы рассматриваем прошлую медицинскую и психиатрическую историю, цели лечения и факторы, увеличивающие риск повторного применения. (См. выше «Оценить потребности пациента и соответствовать уровню ухода и интенсивности лечения ».)

●**Определить начальный уровень ухода** – После того как каждому измерению оказывается определённый уровень ухода, мы определяем тот уход, который эффективно поддерживает пациента в достижении целей лечения по всем параметрам. Мы предпочитаем лечение на уровне ухода, который эффективно учитывает все аспекты измерения в наименее ограничительной среде. (См. выше «Определение начального уровня ухода » и «Наименее ограничивающая среда» выше.)

Мы обсуждаем все решения по лечению вместе с пациентом и, используя совместное принятие решений, определяем начальный уровень ухода при продолжении ухода. Мы рассматриваем барьеры для лечения, предпочтения пациентов и, при необходимости, используем методы повышения мотивации для повышения мотивации пациентов. (См. выше «Соображения, ориентированные на пациента (измерение 6)» .)

# ССЫЛКИ

* Финни JW, Moos RH. Долгосрочный ход лечения алкоголизма: II. Предикторы и корреляции 10-летнего функционирования и смертности. J Stud Alcohol 1992; 53:142.
* Хаббард Р.Л., Крэддок Г., Флинн П.М. и др. Обзор результатов наблюдения за 1 год в исследовании результатов лечения злоупотребления наркотиками (DATOS). «Психол-зависимый поведение», 1997; 11:261.
* Маклеллан AT, Маккей Дж. Лечение зависимости: что может предложить исследования в практике? В: Преодоление разрыва: создание новых партнёрств в лечении наркозависимости в сообществе, Лэмб С., Гринлик М., МакКарти Д. (ред.), National Academy Press, 1998.
* Деннис М., Скотт К.К. Управление зависимостью как хроническим заболеванием. Addict Sci Clin Pract, 2007; 4:45.
* Сталвик М, Гастфренд ДР, Нордал ХМ. Подбор пациентов с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, с оптимальным уровнем ухода с помощью программного обеспечения ASAM для критерий. J Subst Abuse 2015; 20:515.
* де Андраде Д., Элфинстон Р.А., Куинн К., и др. Эффективность услуг стационарного лечения для людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ: систематический обзор. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2019; 201:227.
* Американское общество медицины зависимости. Критерии ASAM: критерии лечения зависимых, связанных с веществами и сопутствующих состояний, 4-е изд., Hazelden, 2023.
* Де Леон Г. Терапевтические сообщества для зависимостей: теоретическая основа. Int J Addict 1995; 30:1603.
* Хаяшида М., Альтерман А.И., Маклеллан А.Т. и др. Сравнительная эффективность и стоимость стационарной и амбулаторной детоксикации пациентов с лёгким и умеренным синдромом отмены алкоголя. N Engl J Med 1989; 320:358.
* Хун А.С., Хобельманн Дж.Г., Стрикленд Дж.К. и др. Различия в доступности и использовании лекарств для лечения расстройства, связанных с употреблением опиоидов, в стационарных лечебных учреждениях в Соединённых Штатах. JAMA Netw Open 2020; 3:e1920843.
* Шэрон Э., Кребс К., Тёрнер В., и др. Предиктивная валидность критериев размещения пациентов ASAM для использования в больнице. J Addict Dis 2003; 22 Suppl 1:79.
* Магура С., Стейнс Г., Косанке Н., и др. Прогностическая валидность критериев размещения пациентов ASAM для пациентов с натуралистически совпадающими и несовпадающими алкоголизмом. Am J Addict 2003; 12:386.
* Меркс М.Дж., Шипперс Г.М., Кётер М.В. и др. Предсказующая валидность рекомендаций по распределению лечения по результатам употребления алкоголя у алкогольно-зависимых пациентов. Addict Behav 2013; 38:1691.
* Марк Т.Л., Хинд Дж.М., Барноски А., и др. Связано ли внедрение оценок лечения зависимости на основе ASAM с улучшением 30-дневного удержания и употребления психоактивных веществ? Зависимость от наркотиков и алкоголя 2021; 226:108868.
* Падва Х, Марк ТЛ, Вондиму Б. Что входит в «оценку на основе ASAM»? Вариации в оценке и определении уровня ухода в системах, необходимых для использования критериев размещения пациентов ASAM. J Addict Med 2022; 16:18.
* Мус Р.Х., Кинг М.Дж. Участие в стационарном лечении в сообществе и результаты выписки пациентов с злоупотреблением психоактивными веществами после выписки. J Subst Abuse Treatment 1997; 14:71.
* Мус Р.Х., Мус Б.С., Андрасси Дж.М. Результаты четырёх подходов к лечению в программах проживания в сообществе для пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Психиатрическая служба 1999; 50:1577.Тема 7799 Версия 32.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Substance use disorders: Determining the level of treatment for entry into continuing care
Authors:Karen Hartwell, MDKathleen Brady, MD, PhD Section Editor:Murray B Stein, MD, MPH Deputy Editors:Sara Swenson, MDMichael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Individuals with chronic or relapsing substance use disorders (SUDs) make up 40 to 60 percent of individuals who receive care for an SUD. Typically these individuals have marked impairments in functioning and high rates of co-occurring medical, mental health, and social problems that may be effectively addressed in a program of continuing care [1-4]. Clinical outcomes of patients with an SUD can be improved by matching the patient’s needs among various biopsychosocial dimensions with the level of care that effectively addresses them in the least restrictive environment available [5]. Incorporating mental health treatment and providing continuity of care following discharge improves substance use, employment, and self-regulation outcomes [6]. Matching patients with an SUD to the appropriate level of care based on their clinical status and needs is a core element of SUD care.

The American Society of Addiction Medicine (ASAM) has developed the most widely used set of standards for level of care criteria and the principles for matching patients to the appropriate level of care [5,7]. Additional volumes of standard of care criteria are being developed for adolescents and transition aged youth, correctional settings, and behavioral addictions.

This topic reviews our preference for determining the appropriate level of care for entry into substance use treatment and continuing care after initial stabilization (ie, initial goals of abstinence or reduction of use have been reached). Further discussion of continuing care treatment including monitoring of symptoms, intensity of services provided, clinical disciplines involved, and treatment modalities is found elsewhere. Treatment of specific SUDs are also discussed elsewhere.

●(See  "Substance use disorders: Continuing care treatment".)

●(See  "Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes".)

●(See  "Alcohol withdrawal: Ambulatory management".)

●(See  "Opioid withdrawal: Medically supervised withdrawal during treatment for opioid use disorder".)

●(See  "Opioid use disorder: Pharmacologic management".)

●(See  "Stimulant use disorder: Psychosocial management".)

●(See  "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment".)

OVERVIEW —

We determine the appropriate level of care for entry into continuing treatment for SUD by reviewing the patients' specific needs across a broad range of biopsychosocial dimensions and matching those needs with a level of care that addresses them and supports the patient in reaching their stated goals. (See 'Level of care and intensity of treatment' below and 'Assess patient needs and match with level of care and intensity of treatment' below and 'Determining initial level of care' below.)

LEVEL OF CARE AND INTENSITY OF TREATMENT —

The American Society of Addiction Medicine (ASAM) continuum of care for adults includes four broad treatment levels  (table 1):

●Inpatient (level 4)

●Residential (level 3)

●Intensive outpatient/high-intensity outpatient (level 2)

●Outpatient (level 1)

At each level of care, there are several levels of intensity of care available. The intensity of care identifies the type of care given (eg, medically managed, clinically [psychiatrically] managed) and the number of hours of weekly treatment rendered.

●Medically managed program

●Clinically (ie, psychiatrically) managed high-intensity program

●Clinically (ie, psychiatrically) managed program

These are discussed below:

Inpatient (level 4) — Inpatient treatment includes 24-hour nursing care and daily clinician visits [8,9].

Residential services (level 3) — Residential programs provide a substance- and alcohol-free environment, along with professional or peer support. The decision to admit a patient to a residential program requires a commitment to maintaining abstinence. Residential care addresses those aspects of patients' prior living environments that contribute to the potential for relapse.

Intensity of the service within the residential setting may include:

●**Medically managed **–** **These programs are monitored residential settings with direct medical care including extended nurse monitoring, withdrawal care, monitoring of medical conditions, and treatment of some co-occurring disorders. Residents are monitored in a 24-hour setting but do not require daily clinician visits.

●**Clinically (psychiatrically) managed, high intensity **– These programs have been developed to support individuals with significant functional limitations who cannot be managed without some type of rehabilitative services. For example, an individual with a substance-induced neurocognitive disorder might be appropriate for this level of care. These programs have 24 hours per day nursing care, 16 hours per day counselor availability, and clinician services for psychiatric problems as needed. The programs are focused on the community as a means of facilitating individual change [8,9]. Treatment goals are aimed at lifestyle changes including abstinence from substances, maintaining employment, and acknowledging and changing maladaptive behaviors. These programs typically last for one to six months with longer-term stays, as necessary.

●**Clinically (psychiatrically) managed, low intensity **–** **These programs offer structured sober housing to integrate recovery and coping skills. Short-term residential programs are intended to provide transitional support (eg, between inpatient care and independent living). Lengths of stay vary but are on the order of one to six months and longer based on housing and social stability. Low-intensity services can be offered on-site or combined with outpatient and intensive outpatient programs. Community residential treatment facilities are one example of clinically managed, low-intensity residential services.

A current challenge is the restricted availability of individuals treated with medications for opioid use disorders into residential treatment services. A cross-sectional analysis of residential treatment programs in the United States found that from among admissions to residential treatment facilities, the use of medications for opioid use disorders was less than 18 percent in states with expanded Medicaid and 1.9 percent in those states without expanded Medicaid [10].

Intensive outpatient/high-intensity outpatient (level 2) — Intensive outpatient and high-intensity outpatient programs offer a higher level of care than a typical outpatient program. These programs may be located in the outpatient setting, partial hospital, or hospital settings. Services are provided for at least nine hours per week but may be as many as ≥20 hours/week for adults. Schedules often include evening and weekend sessions.

Clinical services provided include individual and/or group counseling, mutual help groups, pharmacotherapy, access to laboratory and toxicology services, medical and psychiatric consultation. Additional services available include family therapy, vocational services, and recreational therapy. Treatment goals are to attain or maintain sobriety, improve functioning, and maintain residence in the community. (See  "Substance use disorders: Continuing care treatment", section on 'Continuing care: Features and components' and  "Substance use disorders: Continuing care treatment", section on 'Additional interventions that may further improve efficacy'.)

Intensive outpatient programs may be appropriate for individuals with a history of recurrence despite traditional outpatient care, for individuals transitioning from a higher level of care, and for those with co-occurring medical or psychiatric conditions requiring close monitoring with psychiatric/medical oversight.

Intensity of the services within this level may include:

●**Medically managed **– Previously known as partial hospitalization, these programs provide ≥20 hours/week of direct medical care with extended nurse monitoring, withdrawal care, management of medical conditions, and treatment of common co-occurring medical and psychiatric disorders.

●**Clinically (psychiatrically) managed, high intensity **– These programs provide ≥20 hours of direct psychosocial care and treatment of co-occurring mental disorders that can be managed on an outpatient basis.

●**Intensive outpatient programs **– Provides 9 to 19 hours of clinically managed direct psychosocial care.

Outpatient (level 1) — Individuals with an SUD who are not at risk for complicated withdrawal and are medically and psychiatrically stable, living in a supportive recovery environment, are appropriate for outpatient care. Without treatment, this group of individuals would be at high risk for continued use or relapse.

Outpatient treatment is delivered in a variety of office, clinic, and telehealth settings. Services include individual and/or group counseling, mutual help groups, pharmacotherapy for SUD, access to laboratory and toxicology services, and medical and psychiatric consultation. (See  "Substance use disorders: Psychosocial management" and  "Substance use disorders: Continuing care treatment".)

The intensity of services within this level of care include:

●**Medically/psychiatrically managed outpatient **–** **This level of care includes care from a medical provider for outpatient treatment of intoxication, withdrawal, and medications for addiction.

●**Outpatient therapy **– Co-occurring psychosocial services offers up to nine hours per week addressing mental health conditions.

●**Long-term remission monitoring** – This service provides recovery checkups for individuals in sustained remission with a quick referral to higher levels of care as needed.

ASSESS PATIENT NEEDS AND MATCH WITH LEVEL OF CARE AND INTENSITY OF TREATMENT —

We determine the level of care rating (also called a risk rating by the American Society of Addiction Medicine [ASAM]) and the specifier (ie, intensity of treatment) needed to address all relevant factors for each subdimension within the five established biopsychosocial dimensions.

Our method — We work directly with the patient and permissible collateral sources and use our clinical experience and judgment in making each determination. We review past medical and psychiatric history, goals of treatment, and factors that increase their risk of recurrence of use.

For each of the subdimensions, we consider the patient's needs and identify the level of care needed to address those needs (see 'Dimensions of care to assess' below):

●We start with dimension 1 and assign a level of care (ie, inpatient, outpatient, residential) and an intensity of treatment (medically managed, clinically/psychiatrically managed) needed to address the patient-specific needs for each subdimension within dimension 1. (See 'Level of care and intensity of treatment' above.)

●We assign a level of care and intensity of treatment for each of the subsequent subdimensions within each dimension. Each subdimension is given a unique rating and specifier. There is no need to add up the ratings.

●If a risk rating of 4 (inpatient treatment) is given for any subdimension, we stop assessing subsequent dimensions and refer these patients for inpatient treatment. (See 'Inpatient (level 4)' above.)

Once all subdimensions have a level of care rating, we use shared decision-making to identify the most appropriate initial level of care. (See 'Determining initial level of care' below.)

Dimensions of care to assess — We review the needs for each of the five dimensions of care below. Each dimension has two or more subdimensions associated with it. For each subdimension, we assign a level of care and intensity of care needed to address the specific needs.

The following clinical scenario is used as an example in assigning a level of care for each of the ASAM dimensions/subdimensions discussed below:

●A 42-year-old female with a history of opioid use disorder, presents in early remission on buprenorphine-naloxone. She has not been able to stop using methamphetamine. Her last daily use was approximately three days ago and she has very mild residual withdrawal symptoms. Clinical Opioid Withdrawal Scale (COWS) score is 0  (table 2). She has a history of hypertension that is well-controlled. She has a mild degree of paranoia and disorganization that have led to frequent job loss, housing insecurity, and nonadherence to treatment. Denies current suicidal/homicidal ideation and no history of self-harm behavior. She has been charged with possession of a controlled substance in the past. Her two school-age children now reside with a grandparent following child protective services involvement.

Intoxication, withdrawal, medication for SUD (dimension 1) — This dimension is composed of three subdimensions that assess symptoms of, and risks associated with, the SUD. (See  "Acute opioid intoxication in adults".)

●**Intoxication and associated risks** – The patient is not currently intoxicated and does not need inpatient treatment to address this subdimension. Last use of fentanyl was at least three months ago. Last use of methamphetamine three days ago. Monitoring and treatment are appropriate in the outpatient setting with outpatient psychotherapy.

•Subdimension needs:

-Level of care: Outpatient (level 1). Inpatient is not needed to address intoxication.

-Intensity: Outpatient psychotherapy. Medication management is not needed for the treatment of intoxication.

●**Withdrawal and associated risks **–** **COWS score 0. Vital signs stable, mild residual withdrawal symptoms. (See  "Opioid use disorder: Pharmacologic management".)

•Subdimension needs:

-Level of care: Outpatient (level 1). Inpatient treatment is not needed to address withdrawal.

-Intensity: Outpatient psychotherapy. Medication management is not needed for the treatment of withdrawal.

●**Medication for SUD** – The patient can be treated in the outpatient setting but will need medication management for treatment with buprenorphine-naloxone.

•Subdimension needs:

-Level of care: Outpatient (level 1).

-Intensity: Medically/psychiatrically managed outpatient treatment. The patient will need access to medication for treatment of SUD.

Co-occurring conditions or needs (dimension 2) — This dimension is composed of two subdimensions that assesses needs related to co-occurring disorders or conditions.

●**Need for treatment of acute or chronic medical problems that may or may not complicate SUD treatment **–** **The patient has well-controlled hypertension which is treated by her primary care provider in the outpatient setting. She does not need a medically managed program for further treatment of hypertension.

•Subdimension needs:

-Level of care: Outpatient (level 1).

-Intensity: No acute medical concerns. Outpatient psychotherapy for SUD.

●**Pregnancy-related concerns **–** **Pregnancy test is negative. The patient has an intrauterine device in place. There is no need for inpatient treatment or psychiatric medical management to address pregnancy concerns.

•Subdimension needs:

-Level of care: Outpatient (level 1).

-Intensity: No concerns. Outpatient psychotherapy for SUD.

Psychiatric and cognitive conditions (dimension 3) — This dimension is composed of two subdimensions that assesses needs related to the current psychiatric symptoms and cognitive limitations.

●**Active psychiatric symptoms (eg, psychosis, depression, suicidality) **–** **The patient has symptoms of mild paranoia and disorganization interfering with parenting and outpatient adherence. No suicidal or homicidal ideation indicating the need for inpatient care. She will benefit from being monitored closely for psychosis and needs access to psychiatric medication for the management of psychiatric symptoms. She has had difficulty holding employment and has housing insecurity. A psychiatrically managed low- or high-intensity residential program can provide each of these.

•Subdimension needs:

-Level of care: Residential (level 3).

-Intensity: Clinically (psychiatrically) managed high intensity preferred (low-intensity treatment within the residential setting may be appropriate).

●**Persistent disability** – No evidence of chronic cognitive disability (eg, due to central nervous system injury or developmental disability).

•Subdimension needs:

-Level of care: Outpatient (level 1).

-Intensity: Outpatient psychotherapy to address SUD.

Substance use related risks (dimension 4) — This dimension is composed of two subdimensions that assess risks related to recurrence of use and risky SUD-related behaviors.

●**Likelihood of engaging in risky use** – The patient has been nonadherent to outpatient treatment and recently used methamphetamine. The patient would benefit from a residential program with high-intensity psychiatric management to reach goals of treatment.

•Subdimension needs:

-Level of care: Residential (level 3).

-Intensity: Clinically (psychiatrically) managed high-intensity management.

●**Likelihood of engaging in risky SUD-related behaviors** – The patient has been charged with possession and is at risk for further incarceration warranting residential treatment. She would benefit from a clinically (psychiatrically) managed high-intensity program.

•Subdimension needs:

-Level of care: Residential (level 3).

-Intensity: Clinically (psychiatrically) managed high-intensity management.

Recovery environment interactions (dimension 5) — This dimension consists of three subdimensions assessing needs related to safety and functioning in the current environment.

●**Ability to function effectively in current environment** – The patient has had impairment in her ability to maintain employment, care for her children, and is mildly disorganized. Residential treatment is needed.

•Subdimension needs:

-Level of care: Residential (level 3).

-Intensity: Clinically (psychiatrically) managed high intensity preferred (low intensity may be an acceptable alternative).

●**Safety in current environment** – The patient has been residing with her cousin however, residential treatment will be a more stable option. Residential treatment is suggested.

•Subdimension needs:

-Level of care: Residential (level 3).

-Intensity: Clinically (psychiatrically) managed high intensity preferred (low intensity may be an acceptable alternative).

●**Support in current environment** – The patients support system is unclear.

•Subdimension needs:

-Level of care: Residential (level 3).

-Intensity: Clinically (psychiatrically) managed high intensity preferred (low intensity may be an acceptable alternative).

Patient-centered considerations (dimension 6) — (See 'Patient-centered considerations (dimension 6)' below.)

DETERMINING INITIAL LEVEL OF CARE —

Once each of the subdimensions within every dimension is given a specific level of care needed, we identify the level of care that effectively supports the patient in reaching their treatment goals across all of the dimensions (and their subdimensions) We consider the following in making this determination:

Least restrictive environment — We prefer treatment at the level of care that effectively addresses all of the dimensional considerations in the least restrictive environment.

For example, in our patient above, the level of care that effectively addresses all of the dimensional considerations is psychiatrically managed high-intensity residential treatment. While it is clear that the patient requires residential (level 3) treatment, the estimate of the intensity within that treatment may vary. In this example, we suggest that the appropriate level is high intensity. While the patient does not have acute medical needs she does need psychiatric care and clinician availability for ongoing treatment with naloxone-buprenorphine.

Patient-centered considerations (dimension 6) — We review all treatment decisions with the patient and using shared decision-making, assign the initial level of care in continuing care. We review barriers to treatment, patient preferences, and if needed use motivational enhancing techniques to improve patient motivation.

EFFICACY —

Evaluation of the matching process via clinical trials is challenging and previous results have not consistently supported improved outcomes using prior versions of the ASAM criteria [11-15]. Heterogeneity of data and methods to determine appropriate level of care may, in part, be factors leading to conflicting results [15]. A move towards national standards among providers and payers will aid in the development of national standards of care.

Trials supporting improved outcomes in those whose level of care is matched to needs based on dimensional assessment include the following:

●In a trial, 95 adult United States veterans with SUDs were naturalistically assigned to residential rehabilitation and were blinded to ASAM patient criteria placement recommendations [11]. Participants mismatched to a lower level of care used nearly twice as many hospital days over the subsequent year, suggesting undermatching may be associated with increased inpatient usage.

●Similarly, in a trial including 248 patients seeking treatment for alcohol use disorders, participants who were naturalistically assigned to treatment less intensive than those recommended by ASAM patient criteria placement recommendations had worse drinking outcomes as compared with matched treatment [12]. Drinking outcomes were not improved with overtreatment.

However, some studies do not support the predictive validity of level of care assignments on patient outcomes:

●In a study including 1252 participants treated for alcohol use disorder, the response to treatment at recommended intensity was compared with the response in those treated at lower intensity than recommended [13]. After a mean of 9.7 months those individuals receiving treatment at the level of intensity recommended, as compared with those treated at a lower level of intensity, did not have better outcomes on measures of abstinent days and heavy drinking days (44 versus 38 percent, respectively). However, those treated at more intensive levels than recommended, as compared with those treated at recommended levels had better treatment outcomes (56 versus 44 percent).

●Usage of ASAM assessment and level-of-care determination compared with clinical judgment decision-making was associated with an increase in 30-day retention among individuals who began treatment in a residential setting [14]. However, similar rates of retention were found for those whose care was initiated in an outpatient setting or after successful completion of treatment.

Observational studies have reported characteristics associated with better outcomes include greater motivation for treatment, prior involvement with self-help groups, and greater social resources while more severe SUDs and comorbid psychiatric problems appear to be associated with worse outcomes [16,17].

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or email these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient education" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Substance use disorder (The Basics)" and  "Patient education: Treatment for substance use disorder (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Introduction **– Individuals with chronic or relapsing substance use disorders (SUDs) may have marked impairments in functioning and high rates of co-occurring disorders and psychosocial disturbances. To address chronic difficulty, the model for treatment of SUDs is shifting from episodic care to continuing care. Continuing care is the framework that establishes continued treatment of SUDs after initial stabilization is reached. (See 'Introduction' above and  "Substance use disorders: Continuing care treatment".)

We determine the appropriate level of care for entry into care and continuing treatment for SUD by reviewing the patient’s specific needs across a broad range of biopsychosocial dimensions and matching those needs with a level of care that addresses them and supports the patient in reaching their stated goals. (See 'Overview' above.)

●**Levels of care **– The American Society of Addiction Medicine (ASAM) continuum of care for adults includes four broad treatment levels: inpatient (level 4) residential (level 3), intensive outpatient/high-intensity outpatient (level 2), and outpatient (level 1). Each treatment level has a specifier that indicates the appropriate treatment options to be given within that level of care  (table 1). (See 'Level of care and intensity of treatment' above.)

●**Assess patient needs and match with level of care **– We determine the level of care rating (also called a risk rating by ASAM) needed to address all relevant factors for each subdimension within five established biopsychosocial dimensions. We do this by working directly with the patient and permissible collateral sources and using clinical judgment. We review past medical and psychiatric history, goals of treatment, and factors that increase their risk recurrence of use. (See 'Assess patient needs and match with level of care and intensity of treatment' above.)

●**Determine initial level of care** – Once each dimension is given a specific level of care, we identify the level of care that effectively supports the patient in reaching their treatment goals across all of the dimensions. We prefer treatment at the level of care that effectively addresses all of the dimensional considerations in the least restrictive environment. (See 'Determining initial level of care' above and 'Least restrictive environment' above.)

We review all treatment decisions with the patient and using shared decision-making, assign the initial level of care in continuing care. We review barriers to treatment, patient preferences, and if needed use motivational enhancing techniques to improve patient motivation. (See 'Patient-centered considerations (dimension 6)' above.)

# REFERENCES

* Finney JW, Moos RH. The long-term course of treated alcoholism: II. Predictors and correlates of 10-year functioning and mortality. J Stud Alcohol 1992; 53:142.
* Hubbard RL, Craddock G, Flynn PM, et al. Overview of 1-year follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychol Addict Behav 1997; 11:261.
* McLellan AT, McKay J. The treatment of addiction: What can research offer practice?. In: Bridging the Gap: Forging New Partnerships in Community-Based Drug Abuse Treatment, Lamb S, Greenlick M, McCarty D (Eds), National Academy Press, 1998.
* Dennis M, Scott CK. Managing addiction as a chronic condition. Addict Sci Clin Pract 2007; 4:45.
* Stallvik M, Gastfriend DR, Nordahl HM. Matching patients with substance use disorder to optimal level of care with the ASAM criteria software. J Subst Abuse 2015; 20:515.
* de Andrade D, Elphinston RA, Quinn C, et al. The effectiveness of residential treatment services for individuals with substance use disorders: A systematic review. Drug Alcohol Depend 2019; 201:227.
* American Society of Addiction Medicine. The ASAM criteria: Treatment criteria for addictive, substance-related, and co-occurring conditions, 4th ed, Hazelden, 2023.
* De Leon G. Therapeutic communities for addictions: a theoretical framework. Int J Addict 1995; 30:1603.
* Hayashida M, Alterman AI, McLellan AT, et al. Comparative effectiveness and costs of inpatient and outpatient detoxification of patients with mild-to-moderate alcohol withdrawal syndrome. N Engl J Med 1989; 320:358.
* Huhn AS, Hobelmann JG, Strickland JC, et al. Differences in Availability and Use of Medications for Opioid Use Disorder in Residential Treatment Settings in the United States. JAMA Netw Open 2020; 3:e1920843.
* Sharon E, Krebs C, Turner W, et al. Predictive validity of the ASAM Patient Placement Criteria for hospital utilization. J Addict Dis 2003; 22 Suppl 1:79.
* Magura S, Staines G, Kosanke N, et al. Predictive validity of the ASAM Patient Placement Criteria for naturalistically matched vs. mismatched alcoholism patients. Am J Addict 2003; 12:386.
* Merkx MJ, Schippers GM, Koeter MW, et al. Predictive validity of treatment allocation guidelines on drinking outcome in alcohol-dependent patients. Addict Behav 2013; 38:1691.
* Mark TL, Hinde JM, Barnosky A, et al. Is implementation of ASAM-based addiction treatment assessments associated with improved 30-day retention and substance use? Drug Alcohol Depend 2021; 226:108868.
* Padwa H, Mark TL, Wondimu B. What's in an "ASAM-based Assessment?" Variations in Assessment and Level of Care Determination in Systems Required to Use ASAM Patient Placement Criteria. J Addict Med 2022; 16:18.
* Moos RH, King MJ. Participation in community residential treatment and substance abuse patients' outcomes at discharge. J Subst Abuse Treat 1997; 14:71.
* Moos RH, Moos BS, Andrassy JM. Outcomes of four treatment approaches in community residential programs for patients with substance use disorders. Psychiatr Serv 1999; 50:1577.Topic 7799 Version 32.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🍷 Аддиктология и наркология]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, у врачей — эпидемиология, клинические про]]

  - [[Употребление веществ во время беременности — скрининг и пренатальный уход]]